GENERALISTES 2002

LA DECLARATION DE CHOIX DU MEDECIN TRAITANT : AU MEPRIS DE L'INFORMATION DES PATIENTS ET DE LEUR LIBERTE DE CHOIX ?

2005-03-02T23:00:00Z

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LA DECLARATION DE CHOIX DU MEDECIN TRAITANT : AU MEPRIS DE L'INFORMATION DES PATIENTS ET DE LEUR LIBERTE DE CHOIX ?

Jean-Christophe Galloux
Professeur agrégé de droit
Directeur du centre de droit médical de l'université de Panthéon-Assas (Paris II)

Les Caisses d'assurance maladie adressent depuis quelques semaines à l'ensemble des assurés sociaux des formulaires de « déclaration de choix du médecin traitant » en application des nouvelles dispositions de la loi du 13 août 2004, destinés à porter à la connaissance des organismes sociaux le choix de leur médecin traitant, institué par ces nouvelles mesures. Force est de constater que la nouvelle politique sociale qui s'inscrit dans une logique de rationalisation et de baisse drastique des dépenses de santé, rejaillit de façon contestable sur la rédaction de ce document : les auteurs du formulaire ont poussé cette logique jusqu'à faire l'économie du respect d'un certain nombre de principes juridiques élémentaires, telle que l'information des patients. La diffusion massive de ce document -plusieurs dizaines de millions d'exemplaires- et son importance au sein du dispositif mis en place par la réforme de 2004 rendent ces lacunes assez consternantes : elles devraient logiquement conduire à leur retrait dans les meilleurs délais. Mon propos n'est pas de remettre en cause la réforme de la santé ni même d'en discuter le bien-fondé : je prends simplement les habits d'un simple consommateur de santé qui vient de recevoir ce formulaire, qui essaye d'en comprendre la teneur et qui tente d'apercevoir les conséquences de l'engagement qu'on lui ordonne.
La déclaration obligatoire : une limitation du libre choix du médecin...et du patient ?
L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale impose la déclaration en ces termes : « Tout assuré ou ayant droit âgé de plus de 16 ans ou plus indique à son organisme de sécurité gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il choisit, avec l'accord de celui-ci (...) ». Est-elle pour autant obligatoire ? Pas totalement car l'alinéa 4 de cet article ne prévoit que des sanctions pouvant consister en un moins bon remboursement des soins. Une formalité purement administrative ne saurait mettre en échec le principe de la liberté de choix du médecin que la loi du 13 août sauvegarde. Mais il la limite, insidieusement. Il apparaîtrait normal que l'option de non déclaration soit clairement indiquée ; dans son état actuel, le document ne laisse aucune latitude aux patients. Inversement, le refus du praticien d'accepter de devenir médecin traitant ne saurait être a priori sanctionnée sauf à remettre en cause l'intuitu personae qui caractérise fondamentalement la relation médicale. Cette possibilité de refus du médecin s'inscrit dans le cadre de l'article 47 du code de déontologie : elle ne menace pas la continuité des soins dès lors que le praticien en informe clairement et sans délai son patient, et l'incite à désigner au plus vite un confrère (le cas d'urgence étant bien entendu hors de ce propos). Lier la déclaration à une obligation déontologique reviendrait à soumettre des impératifs moraux à des considérations purement administratives. Le patient peut-il et dans quel délai changer de médecin traitant ? Sur le principe, le patient peut aussi librement changer de médecin traitant qu'il en a choisi initialement. Le formulaire indique de manière lapidaire : « En cas de changement de médecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle « Déclaration de choix du Médecin Traitant », ce que confirme le dépliant selon lequel « une nouvelle déclaration annule le choix précédent ». Toutefois, rien n'est prévu pour la fréquence d'un éventuel changement ni quant au délai dans lequel l'organisme social le prend en compte. Dans le formulaire relatif à l'adhésion à un médecin référent, le délai de traitement de la demande était de 15 jours et figurait aussi un accusé de réception de l'organisme d'assurance maladie. Pourquoi ont-ils disparu de la déclaration de médecin traitant ? L'objectif de « coordination des soins » à l'origine de la formalité de déclaration suppose une certaine permanence du médecin traitant et, partant, le refus de prendre en considération des « déclarations rectificatives » trop fréquentes ; mais alors qui en sera juge ? Il est pourtant indispensable que les assurés, comme les praticiens aient une idée de la fréquence « acceptable » de changement de médecin traitant. La question embarrasse les organismes sociaux : les formulaires de déclaration ne comportent même plus la mention « transfert » au contraire des formulaires de médecin référent.
Plus qu'une simple déclaration : un véritable contrat entre le médecin et son patient
La « déclaration » n'est pas une simple information à faire à l'organisme social : elle constitue un véritable contrat entre l'assuré et le médecin traitant qui « s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 ». Dans la mesure où l'acceptation du médecin est requise, il y a bien une sorte d'engagement du praticien envers son patient de l'accueillir comme tel et, parallèlement, un engagement du patient de consulter exclusivement ce praticien. Cet engagement constitue un « avant contrat », une sorte de contrat préliminaire servant de cadre et de prélude aux contrats médicaux passés au fur et à mesure des soins dispensés par le médecin traitant. L'acceptation qui suit la proposition de choix de la part du patient peut se comparer à une sorte de clause d'exclusivité par laquelle un patient s'engage envers son médecin à ne pas conclure avec un tiers pour les mêmes prestations pendant un certain délai. A l'instar du contrat médical, le praticien a toute latitude de mettre fin à sa relation avec un patient : il bénéficie de la liberté de dénoncer la déclaration de médecin traitant dès lors que cette dénonciation intervient dans des conditions qui ne mettent pas en danger la santé de celui-ci (article 48 du code de déontologie) ou, d'une manière générale, dans des circonstances fautives. Les intéressés connaissent-ils leurs droits ?
Un défaut choquant d'information des assurés sociaux
Aussi invraisemblable que cela puisse paraître, les patients ne sont pas davantage informés des conséquences du choix d'un médecin traitant ou de l'absence d'un tel choix. Selon le formulaire, le patient et son médecin s'engagent à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3. Malheureusement pour eux, ils ne trouveront nulle part la copie intégrale de l'article en cause : ni sur la déclaration, ni sur la feuille de présentation de la réforme, ni enfin sur le dépliant qui leur est joint et pourtant intitulé « Médecin traitant : mode d'emploi ». Tout au plus l'alinéa 1er de cet article, qui en comprend six, est-il reproduit : mais, curieusement, la citation ne reprend pas les sanctions pécuniaires auxquelles s'exposent les non déclarants et ceux qui consultent en dehors du médecin traitant. Pourquoi cet oubli alors que le formulaire relatif au médecin référent reprenait sur une page entière et de manière intégrale l'option conventionnelle ? Economie ? Ces conséquences pécuniaires, mécanisme essentiel de la réforme, sont pourtant de trois ordres :
- majoration en cas de non désignation : si le courrier joint à la déclaration mentionne : « les actes qui ne seront pas réalisés ou recommandés par lui pourront être moins bien remboursés », il serait plus juste de dire qu'il s'agira en principe d'une majoration systématique sauf exception (art. L. 162-5-3 alinéa 5) ;
- majoration en cas de non consultation du médecin traitant hors les cas d'urgence et de déplacement ;
- perte des avantages relatifs à l'adhésion conventionnelle en cas de choix d'un médecin traitant différent de celui du médecin référent.
Par ailleurs, aucune information n'est dispensée sur les conséquences des éventuelles sanctions pécuniaires d'une non déclaration ou plus généralement d'un non respect des dispositions de l'article L. 162-5-3 au regard des assurances maladie complémentaires : sur quelle base rembourseront-elles ? Cette absence d'information complète et fiable des patients, choquante dans un domaine aussi sensible et qui touche l'ensemble de la population, est clairement contraire aux dispositions de l'article L. 111-1 du Code de la consommation : « Tout professionnel vendeur de biens ou prestataire de services doit avant la conclusion du contrat, mettre le consommateur en mesure de connaître les caractéristiques essentielles du bien ou du service ». A défaut d'une telle information dans le formulaire, il appartient aux praticiens de pallier l'insuffisance de communication des caisses primaires d'assurance maladie. Depuis la loi du 4 mars 2002, l'article L. 1111-3 du Code de la santé reconnaît au patient le droit d'être informé sur le coût des actes médicaux envisagés et les conditions de leur remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie. L'information complète sur la déclaration de la part du médecin se rattache à cette obligation légale. La dernière lacune du formulaire de déclaration de médecin traitant n'est pas la moins criante : son nombre d'exemplaires. La déclaration est adressée aux assurés en un seul exemplaire qui doit être retourné rempli à l'organisme de sécurité sociale. S'agissant d'une forme de contrat entre le médecin traitant et son patient, il devrait être rédigé en autant d'exemplaires que de parties (pour des questions de sécurité aisément compréhensibles). La déclaration de médecin référent comportait quatre volets : un pour l'organisme de sécurité sociale, le deuxième pour l'assurance complémentaire, le troisième et le quatrième respectivement conservés par le médecin traitant et le patient. Est-ce encore par souci d'économie que ces volets ont disparu ?
Les mineurs de 16 ans émancipés par la déclaration.
Dernière curiosité du formulaire : le mineur de 16 ans a l'obligation de le remplir alors qu'un mineur non émancipé doit être représenté, même dans le cadre d'un contrat médical . Ici, il est assisté, les parents ou le représentant légal devant simplement signer la déclaration à ses côtés. Cette situation peut susciter des difficultés en cas d'opposition entre le mineur et ses parents, de refus de déclaration de l'enfant et dans les hypothèses où le mineur est habilité à consulter seul en dehors du consentement des parents. Paradoxalement, les conséquences du défaut, du refus de déclaration ou des consultations extérieures au médecin traitant du mineur, seront supportées par ses seuls parents, assurés sociaux, qui ne pourront pas le contraindre à régulariser sa situation.
Avant que de signer les bons à tirer pour quarante millions d'exemplaires il aurait été avisé de procéder à ces mêmes réflexions. Si l'on sait que le succès et l'acceptabilité d'une réforme, qui bouleverse les habitudes, passent par une information claire et complète des assurés, il est permis d'émettre quelques regrets et de nourrir beaucoup d'inquiétudes.

LA CRISE DE L'ASSURANCE-MALADIE EST AUSSI CELLE DU SYNDICALISME MEDICAL.

2005-01-25T14:13:13Z

Communiqué MGVA Association loi 1908 de défense de la médecine générale www.mgva.info www.manifeste-sante-mg.org

Contact presse : Dr Claude Bronner - 06 07 88 18 74 - dr.cbronner@wanadoo.fr

LA CRISE DE L'ASSURANCE-MALADIE EST AUSSI CELLE DU SYNDICALISME MEDICAL.

La manifestation à Paris du 22 janvier 2004 des médecins généralistes et des étudiants est un succès de la mobilisation de la profession. Tous les médecins généralistes espèrent que les pouvoirs publics seront poussés à renégocier de nombreux points inacceptables soit de la convention signée ( mais non encore publiée au Journal officiel ) soit des applications des lois et décrets de la réforme du système de santé en France.

Toutefois, il ne faut pas douter que les pouvoirs publics, du ministère à l'UNCAM, vont se retrouver face à un problème aussi important qu'insoluble : le manque de représentativité et de crédibilité des « négociateurs » de notre profession qui oblige les médecins généralistes à descendre de nouveau dans la rue ...

FIN D'UN MYTHE ET DECLIN ANNONCE DU SYNDICALISME POLYCATEGORIEL. Quelle qu'en soit l'issue à court et plus long terme, la réforme du gouvernement Raffarin aura tout d'abord fait définitivement voler en éclats un mythe à grand peine mais inlassablement entretenu par les institutions de la profession, celui de l'unité du corps médical.

C'est l'année même où la discipline médecine générale accède enfin en France au statut de spécialité à part entière que cette réforme instaure avec une brutalité inédite un fossé social jamais vu quant au statut et aux rémunérations entre elle et toutes les autres spécialités.

En même temps les généralistes découvrent qu'à eux sont dévolues la paperasserie, les contraintes de toutes sortes et les menaces de sanctions, et retirées les dispositions antérieures favorisant leur rôle de médecin de la proximité, du suivi et de la synthèse sous des angles à la fois médicaux, culturels et sociaux. Le maquillage de cette régression sous l'intitulé « médecin traitant » leur apparaît comme une offensante hypocrisie, une humiliante dérision...

Beaucoup finissent par percevoir derrière cette volonté d'éliminer la médecine générale ou de l'assujettir l'action puissante et continue des lobbys ( industries bio-médicales et pharmaceutiques, assureurs ) incarnée on ne peut plus ouvertement à la tête du ministère et de l'UNCAM, maîtres-d'œuvre de la réforme.

Le plan gouvernemental, mais aussi toutes les institutions médicales gardiennes du mythe de l'unité du corps médical vont ressentir pendant longtemps les répliques du séisme de Janvier 2005.

La plus exposée est naturellement la CSMF, signataire de la convention, et syndicat « polycatégoriel » par excellence. Elle dispose d'un sursis de quelques mois à quelques années pour apparaître ce qu'elle a toujours été réellement : Le syndicat des spécialistes.

Son collège généraliste, l'UNOF (qui contrairement aux spécialistes de la CSMF ne s'est jamais constitué en syndicat au sein de la Confédération), phénomène classique du signataire, empochant prébendes et pouvoirs contre le bradage des intérêts de ses mandants, va progressivement se réduire à l'ossature de ses cadres dirigeants, la base désertant en vagues successives au fur et à mesure que ses craintes se trouveront confirmées en désillusions.

Ainsi le paradoxe veut que c'est lorsque la CSMF atteint son objectif de 15 ans, rétablir une convention unique pour les généralistes et les spécialistes, que semble avoir débuté le déclin du syndicalisme médical « polycatégoriel ».

MG France : HISTOIRE D'UNE FAILLITE. Dans un tel contexte, MG France, seul syndicat « monocatégoriel » de généralistes, devrait ramasser la mise. Il n'en sera rien.

Le syndicat traverse en effet depuis 4 ans une crise grave, en externe et en interne.

Syndicat ayant réussi il y a 20 ans l'autonomisation des généralistes, ayant arraché la précédente convention spécifique aux généralistes et son option médecin-référent, soumis à une adversité constante, il a à la fois connu une dégénérescence interne et un discrédit externe croissants.

Les erreurs de sa direction ont été :

En interne : de vouloir renforcer à tout prix l'appareil du fait de l'environnement hostile, de s'appuyer de plus en plus sur des permanents ou semi-permanents et autres inconditionnels, puis à refuser toute critique, à exclure des opposants, à refuser toute transparence sur les mandats de vote ou les décisions, à bafouer allègrement les statuts. - Dans cette atmosphère irrespirable, la confiance a disparu pour tous et l'illégitimité sinon l'illégalité de la Direction actuelle est ressentie par beaucoup.

En externe de vouloir lier aveuglément son destin à des partenaires peu fiables (en particulier la direction CFDT de la CNAMTS) - de s'éloigner de plus en plus des préoccupations de la base - après s'être lamentablement trompé sur la revalorisation du C en 2002 (le C à 18,50), d'avoir été très longtemps à contre-pied puis à la traîne du puissant mouvement généraliste sur la grève des gardes la même année, menant une politique inconsistante et illisible par la base d'alliances au sein du CNPS.

Bref cette direction s'est fait mener tout au long de la négociation conventionnelle en récitant son catéchisme naïf : « la guerre - avec les spécialistes, ndlr - est finie », « pour vivre heureux vivons cachés » et encore « l'option médecin-réfèrent sera le socle indestructible du nouveau système ».

Pourtant les critiques et les mises en garde n'avaient pas manqué tout au long de cette fatale évolution, et c'est d'ailleurs l'origine de la création de l'association MGVA qui jusqu'au bout aura cherché à préserver et à redresser le syndicat ; mais rien n'y a fait jusqu'à présent et le résultat est tel qu'on pouvait le prévoir.

MG France est très affaibli, ses effectifs ont fondu, beaucoup de cadres sont partis, le niveau des discussions est tombé au plus bas, seul subsiste - pour combien de temps ? - MG Form, l'association de formation et principale source de financement de la structure.

A l'extérieur, le syndicat est décrédibilisé, notamment auprès des jeunes générations. Brutalement réveillé par la terrible gifle que lui ont asséné la CSMF et le gouvernement, le Bureau National de MG France s'est mis à crier au feu mais il ne peut plus prétendre au sein du mouvement de protestation à aucun leadership, tant du fait de ses erreurs passées que du rétrécissement de son influence de terrain.

LE SYNDICALISME GENERALISTE DEMAIN. Ce qui a frappé les journalistes dans les débuts du mouvement de protestation généraliste c'est à la fois la force et l'ampleur du ressenti et le fait qu'il ne trouvait pour s'exprimer que les structures « jeunes » de la profession (ISNAR et SNJMG) et quelques individualités hyperbrillantes et actives mais isolées (qu'ils en soient les uns et les autres ici remerciés, en particulier le Dr Christian Lehmann).

Ceci résulte de la situation analysée ci-dessus :

la duplicité du syndicalisme polycatégoriel
discrédit concomitant du syndicat monocatégoriel généraliste.

Mais l'action syndicale comme la nature a horreur du vide et ce mouvement basique mais fort, déjà coagulé autour de quelques pôles, outre l'ISNAR et le SNJMG déjà cités, les coordonnés de 2002 dans ou hors la FMF-Gé, MGVA, le SMG, les premiers déçus de l'UNOF et des anciens de MG France que l'ampleur du sinistre a tiré de leur renoncement, doit vite choisir s'il assume son avenir, comme il est maintenant possible, par une convergence dans l'action.

Pour autant, il ne s'agira plus de répéter le jeu des chaises musicales conventionnelles tous les 4 ans, comme dans le passé les couples CSMF/FMF puis CSMF/MGF, où la base médicale était plus ou moins complètement trahie par le signataire conventionnel pendant que l'autre se donnait le temps de se refaire une santé dans l'opposition.

La crise de 2005, du fait de la férocité du coup porté à la médecine générale, mais aussi du fait que depuis 1970 les médecins ont fini par saisir y compris dans leur masse les arcanes du système conventionnel, dont on peut dire que la réforme le fait entrer lui aussi de plein pied dans la crise.

Car les particularités de ce système ne sont rien moins que la négociation quadri-annuelle de son avenir professionnel par une partie très faible - en l'occurrence les médecins - avec une partie très forte, en l'occurrence l'Etat - un temps caché (à peine) derrière la CNAMTS .

Les généralistes savent très bien que non seulement une partie du corps médical - les spécialistes - a toujours tiré son épingle du jeu à leur détriment (différentiel C / CS, Secteur II, puis fermeture unilatérale du Secteur II, etc...) fournissant ainsi la base sociale des accords, mais encore ils ont identifié les moyens par lesquels l'Etat parvenait à ses fins vis à vis de leurs propres outils institutionnels : les syndicats médicaux.

Ces moyens sont essentiellement au nombre de deux :

Pour négocier les conventions avec l'Etat, du moins pour les signer, il faut être reconnu syndicat « représentatif ».

Or c'est l'Etat qui décide souverainement qui est représentatif et qui ne l'est pas, les rares textes concernant la représentativité des syndicats étant un habillage inconsistant et disparate de cet arbitraire.

Pour tenir le rang de syndicat professionnel, pour intervenir auprès de ses mandants, gérer ses structures ou simplement participer aux multiples commissions de toutes sortes fonctionnant partout à des horaires et en des lieux largement incompatibles avec notre exercice libéral, il faut beaucoup de moyens. Par divers artifices légaux l'Etat procure des budgets considérables aux syndicats qui se plient peu ou prou à ses exigences, et rien aux autres.

Les médecins de base n'ignorent plus qu'une partie importante des budgets de la formation médicale continue et demain de l'évaluation professionnelle est ainsi légalement détournée de son objet initial, et en dernière analyse, au détriment de leurs intérêts.

Aussi bien les généralistes en 2005 savent qu'ils ont besoin d'un syndicat autonome car nul ne les défendra qu'eux-mêmes, mais ils savent aussi qu'une complète indépendance est une condition sine qua non de son intérêt.

C'est dire que deux revendications majeures sont à la base même de la recomposition syndicale :

1) Obtenir que la représentativité syndicale soit clairement et exclusivement établie selon le score obtenu aux élections au collège généraliste des URML.

2) Obtenir que comme les syndicats de salariés et les partis politiques des subventions d'Etat soient dévolues au fonctionnement des syndicats médicaux puisque par ailleurs la réglementation leur attribue des fonctions de représentation indispensables.

Dr.Jacques MARLEIN

Membre de MGVA Syndiqué MGF de 1986 à 2004

02 La Ferté Milon 03 23 96 88 51 jacques.marlein@wanadoo.fr

Comminiqué MGVA

2004-12-24T08:54:45Z

Dans la période cruciale des derniers jours de la négociation de la convention, MGVA a su taire ses critiques anciennes et documentées pour ne pas affaiblir les négociateurs de MG France.

La négociation est terminée. Les assemblées générales des syndicats signataires doivent seprononcer avant le 15 janvier. MG France n'est pas signataire du relevé de conclusion acté par la CSMF, le SML et Alliance.

L'heure est venue pour MGVA de constater que le Bureau National de MG France a été mis à mal dans cette négociation par ses propres erreurs stratégiques et tactiques de ces dernières années et victime de son refus de prendre en compte les analyses politiques que notre association a fait tout au long de cette période.

Le résultat de la négociation est hélas à la hauteur de nos craintes de ces derniers mois avec une remise en cause grave des acquis de la médecine générale depuis 15 ans : fin de la convention spécifique, seul cadre permettant une valorisation spécifique de notre métier, fin de l'option référent qui pourtant est, de fait, la réalisation concrète de ce que devrait être le médecin traitant, négation de la spécificité de la médecine générale en tant qu'outil de premier recours, etc..

Aujourd'hui, pour sauver leur place dans ce désastre, ceux qui ont amené MG France et la médecine générale au bord du gouffre tentent de se refaire une virginité en cherchant à se placer en tête de la contestation à cette convention alors que depuis des mois ils prônent un optimisme béat pour l'avenir de notre profession. Le mouvement de colère des généralistes ne peut accepter de tels chefs, aussi maladroits, aussi dépassés par les évènements.

MG France, principale organisation syndicale indépendante des généralistes doit redevenir l'un des éléments majeurs de défense de notre profession, avec fermeté, réalisme et sincérité et prendre une part active dans le salutaire mouvement de colère des généralistes, floués par cette réforme et mal défendus par leur représentants syndicaux.

Pour cela, une Assemblée Générale Extraordinaire doit prendre acte de la faillite de la stratégie actuelle du Bureau National et mettre en place une direction alternative dont l'objectif sera de remettre en place les moyens de défense et de représentation de la médecine générale.

MGVA l'Association :

· Siège social : 19 rue de la chaussée 02 460 La Ferté Milon.

· Administration et cotisations : Espace MG 3 pl. du Cygne 67 000 Strasbourg

Tél 03 88 37 37 38 Fax 03 88 36 47 46 e-mel dr.cbronner@wanadoo

Adhésions : 30 € à l'ordre de MGVA. Trésorier Dr Raymond Attuil ( attuil@wanadoo.fr )

· MGVA le site à http://www.mgva.info/

S'inscrire au forum de discussion MGVA : écrire à Pascal.charbonnel@wanadoo.fr

MEDECIN TRAITANT : L' ECHEC ASSURE

2004-12-20T14:49:35Z

MEDECIN TRAITANT : L' ECHEC ASSURE

La « Réforme de l'Assurance Maladie » et le nouveau dispositif conventionnel qui en est issu sont fondés sur le dispositif dit du « Médecin Traitant » censé, c'est du moins ce que prétend le Ministre, contribuer à équilibrer les comptes en mettant un terme au « nomadisme médical » cause prétendument majeure de la dérive des dépenses.

Le principe (emprunté aux britanniques) est celui du médecin traitant « Gate Keeper » en clair le patient sera incité à passer d'abord par le Médecin traitant (en règle son Généraliste) avant de consulter, en deuxième intention, un spécialiste pour un acte ou une série d'actes. A défaut il sera pénalisé financièrement.

Ayant été l'un des initiateurs du dispositif du « Médecin Référent » je ne suis pas suspect d'être un adversaire de principe (bien au contraire !!!) de la coordination des soins ... Cette réforme bénéficiait donc, dans mon esprit, d'un préjugé très favorable.

Mais comme pour toute réforme, au delà des pétitions de principe, il faut examiner les modalités concrètes et leurs conséquences en se souvenant que « le diable est dans les détails ». Analysons donc aussi objectivement que possible les effets, notamment économiques, induits par cette réforme : Pour les comptes de la Sécu, pour les médecins spécialistes et les généralistes et enfin pour les patients et leurs assurances complémentaires.

Du point de vue de la Sécu : LA CERTITUDE D'UN DEFICIT ACCRU

Nous allons voir que dans ce curieux dispositif de « maîtrise » les économies espérées (les consultations de spécialistes supposées « inutiles » qu'il permet d'éviter) seront très nettement inférieures aux divers surcoûts qu'il engendre.

a) S'agissant des actuelles consultations des spécialistes en « accès direct » :

Actuellement le prix d'une Consultation « anarchique » à la seule initiative du patient d'un spécialiste (CS) est de 23€ remboursé en moyenne 17€02 (avec un taux de prise en charge moyen de 74,11%).

Dans le dispositif à venir il faudra compter : 1 consultation de MG (20€ pris en charge à 74,8% soit 14€96), puis la Consultation du Spécialiste qui dans ce cadre ( « C CONSULTANT ») sera désormais payée 40€ et remboursée en moyenne 29€60). Soit du point de vue d'assurance maladie un coût total de 44€56 et un surcoût de 27€54 (+160%), un comble pour un dispositif dit de « maîtrise ».

Pour être équilibré il faudrait donc que le passage par le MG « dissuade » un pourcentage très élevé des patients habitués de longue date à consulter directement le spécialiste de leur choix . Arithmétiquement l'équilibre ne serait atteint que dans l'hypothèse, évidemment absurde, d'un « taux de dissuasion » de 90%. C'est-à-dire si seulement 10% des patients consultant leur MG traitant en vue de lui demander une consultation de Spécialiste obtenaient satisfaction et que les autres suite à leur passage abandonnaient durablement l'idée de consulter un Spécialiste.

b) Certes, et heureusement, à ce jour les patients ne sont pas tous des « nomades » invétérés. Le taux actuel « d'accès secondaire » au spécialiste c'est-à-dire d'envoi d'accès au spécialiste suite à l'envoi par le MG serait d'environ 20% à 30% (selon diverses enquêtes imprécises mais relativement concordantes )

Pour ces patients, et ces consultations, à la différence de la situation précédente, la sécu n'aura certes pas à payer le surcoût d'une consultation préalable du MG (devenu « MT »). Mais elle payera, cash, la différence entre le CS actuel et le tarif revalorisé de la consultation du consultant (29€60 au lieu de 17€02 en remboursement moyen) et sans pouvoir espérer sur le « volume des actes » puisqu'il s'agit de patients faisant jusqu'à ce jour, comme Monsieur Jourdain, de la « coordination sans le savoir ».

c) Le seul espoir « d'économies réelles » pour l'Assurance maladie serait donc qu'un pourcentage important de patients se refusent obstinément à choisir un « médecin traitant » et qu'en conséquence ils soient pénalisés par une augmentation croissante du ticket modérateur et par un déport accru du remboursement des actes de l'assurance obligatoire vers les complémentaires (à l'image de ce qui se passe pour les soins dentaires et avec les mêmes effets prévisibles).

Paradoxalement c'est donc dans un nomadisme accru, et assumé, que réside la seule possibilité pour les caisses de ne pas trop perdre d'argent sur le poste « honoraires médicaux ». Sauf que si la pénalisation est trop importante les patients, bon gré malgré, et le cas échant incités financièrement par leur complémentaire, finiront par adhérer au dispositif de coordination. Fin des économies virtuelles.

d) Des économies du type « Perette et le pot au lait » : Pour gager, à la louche, et de façon délibérément optimiste, les dépenses supplémentaires liées à sa réforme le tout nouveau, et tout puissant, Directeur de l'UNCAM, issu tout droit du cabinet du Ministre, a précompté des économies théoriques pour environ 1 milliard d'€. On peut toujours rêver.

Mais outre qu'elles sont on ne peut plus hypothétiques la particularité des dites économies (prescription des patients pris en charge à 100%, Indemnités journalières, génériques, antibiotiques, anxiolytiques..) est de dépendre pour l'essentiel de l'action des généralistes et que les revalorisations gagées par ces économies iront pour l'essentiel aux seuls Spécialistes. Drôle de façon de stimuler les efforts des MG !!! Et excellente façon de perdre un pari déjà risqué au départ.

Du point de vue des médecins spécialistes : C'est « TOUT BEURRE » !!!

Ils obtiennent, d'un coup, tout ce dont ils avaient rêvé, voire un peu plus, sans réellement oser l'espérer.

Les spécialités « cliniques » travaillant de façon privilégiée en CS passent en une fois une revalorisation de 23€ à 40€ (soit +74%, qui dit mieux ???) pour faire ce qui devrait constituer leur travail « normal » c'est-à-dire intervenir en deuxième intention à la demande du médecin traitant et en retour lui adresser un courrier.

Comme si cela ne suffisait pas 7 spécialités médicales obtiennent une augmentation spécifique de leur CS « de base » dès le 1er mars. Les spécialités techniques (utilisant principalement les appareillages et cotant leurs actes en « K » et en « Z ») devant être servies par la suite par la biais d'une « réforme de la nomenclature ».

Cerise supplémentaire sur ce déjà fabuleux gâteau, les médecins spécialistes Secteur 1 non content d'avoir « gagné au tirage » (via les revalorisations dans le cadre de la coordination des soins) gagneront également « au grattage » en étant autorisés comme leurs confrères Secteur II à faire des dépassements plafonnés mais non négligeables sur une fraction importante ( 30% ??) de leurs actes en accès direct.

Ajoutons que, pour ne pas leur faire de peine, on a également autorisé certains SPES à être choisis comme médecin traitant. Et que l'on a dispensé les Gynecos, les Ophtalmos et, demain, les Psychiatres des contraintes, modestes, de la coordination.

Mais direz vous ce n'est que justice car les honoraires des Spécialistes étaient bloqués depuis plus de 10 ans. Vrai. Mais vrai en apparence seulement, car MALGRE ce blocage et malgré la revalorisation de rattrapage du « C » en 2002 l'évolution des honoraires des spécialistes est d'ores et déjà sur la longue période supérieure à celle des MG (3,8% contre 3,7% en TCAM de 95 à 2003).

C'est que, hors toute augmentation de tarif les spécialistes et notamment les spécialistes techniques « s'augmentent spontanément eux-mêmes » via l'augmentation du VOLUME de leur activité (Indice 123,9 en juin 2004 pour une base 100 en 1998 contre 103,8 seulement pour les généralistes. ) A quoi s'ajoute la croissance encore plus rapide de leurs dépassements (+8,8% !!! par an en moyenne sur la même période) et même +10,4% !!! sur la seule année 2003, dernier chiffre connu). Les « dépassements » constituant désormais près du tiers de leurs honoraires.

Au total, avant tout augmentation de tarif, et avant même de toucher le jackpot de la réforme, selon les chiffres de la CNAM les honoraires des Spécialistes devraient augmenter en 2004 de +5,9% contre une baisse de -0,6% de ceux des Généralistes. C'est pourtant les spécialistes qui vont être augmentés, massivement. Cherchez l'erreur.

La réforme du point de vue des Généralistes : GACHIS et PROVOCATION !!!

Sur le principe leur rôle spécifique de coordination du système de soins est enfin reconnu. Ils seront, sans doute, choisis comme « médecin traitant » par la quasi-totalité de la population. Merci.

Mais ils n'auront aucun moyen ni rémunération supplémentaire notamment pour gérer le futur « Dossier Médical Personnalisé ». Une gestion qui lui prendra évidemment beaucoup de temps si l'on ne veut pas que ce dossier soit une immense poubelle, un simple déversoir de données hétérogènes.

Certes ils vont toucher des « honoraires de coordination » (40€/an) pour les seuls patients en « affection de longue durée » (les 7,5 Millions de plus gros consommateurs) qui les auront choisi comme médecin traitant. Mais cette rémunération annuelle remplace peu ou prou les 50€ versé de façon plus épisodique pour la rédaction des Protocole d'accord des mêmes patients. Selon les chiffres de la caisse cela équivaut tout au plus à XXXMF/an pour l'ensemble des MG soit un peu moins de 1€ sur le C. Un C bloqué depuis 2 ans et dont, à l'inverse des actes des spécialistes, la revalorisation n'est pas programmée.

La seule perspective que l'on donne aux MG est celle de « distributeur de ticket » d'accès aux Spécialistes. Si l'on sait qu'aujourd'hui il y a 0,XX actes de spécialistes pour 1 acte de généraliste il y a là un « gisement » d'actes à exploiter !!! L'inverse de l'effort que nous avons fait ces 10 dernières années pour limiter le nombre de nos actes. L'inverse de notre conception exigeante de la « médecine générale ».

Je dis « distributeur de ticket » et non « gate keeper ». Car si demain, comme aujourd'hui, je continuerais à « adresser » au SPECIALISTE un patient dont je sais qu'il nécessite ses services je sais que je serais le plus souvent dans l'incapacité de REFUSER EXPRESSEMENT d'accéder à la demande d'un patient qui croit, sans raison réellement valable à mes yeux, en avoir besoin.

Je pourrais certes lui EXPLIQUER pourquoi ce n'est sans doute pas utile ou pas pressé et pourquoi l'on peut, peut-être, attendre un peu avant de faire tel ou tel examen complémentaire (« Docteur je veux un scanner de la tête aux pieds et tous les examens »). Je le fais déjà, je le ferais encore. Mais c'est long, beaucoup plus long que d'adresser directement à un confrère. Et si malgré mes efforts pédagogiques (louables et gratuits) mon patient s'obstine à me demander son « ticket de spécialiste » il aura son ticket. Même chez moi.

D'ailleurs si je persistais à le lui refuser il pourrait, contre mon avis, aller consulter directement le Spécialiste qu'il veut il veut autant de fois qu'il le veut. De plus par mon refus je me mettrais en situation de me « fâcher grave » avec ce patient (et par ricochet avec le ou les spécialistes correspondants). Un patient qui peut à tout moment changer de médecin traitant (pour s'inscrire chez un confrère plus laxiste).

C'est pourquoi il y a tout à parier que les MG (et ils auront raison) ne prendront pas le risque de mettre en cause l'équilibre de leur petite entreprise et leurs relations quotidiennes avec leurs patients en se heurtant de front avec tout ou partie de leur « patientèle » pour le succès d'une réforme qui ne leur apporte que des contraintes.

Et d'ailleurs, au plan de la responsabilité juridique et professionnelle, je me sens bien incapable d'assumer le risque d'un refus explicite d'accès à une consultation spécialisée ou à un examen complémentaire demandée expressément par un patient. Car au premier pépin, complication imprévue, pathologie masquée ou retard de diagnostic c'est la responsabilité du médecin traitant qui sera automatiquement mise en cause au titre de la « perte de chance ». Bonjour les primes d'assurance et bon courage aux audacieux.

Faut-il ajouter qu'à cette véritable Beresina de la Médecine Générale s'ajoute la chronique de la mort annoncée pour l'Option Médecin Référent, qui certes ne concernait que 12% des MG (soit plus que les MG Secteur 2) mais qui avait été choisi librement par 1 Million d'assurés. 1 million vous avez bien lu.

Et dire que cela arrive au moment où la Médecine Générale était reconnu comme une « Spécialité », au moment où de futurs médecins ont fait le choix volontaire d'être Généralistes et non spécialistes comme leur rang au concours les y autorisait. J'en pleurerais de colère, non pour moi mais pour eux.

Du point de vue des patients : PLUS CHER ET PAS MIEUX

Ils seront économiquement tout aussi perdants que la Sécu !!! Car la coordination modèle DOUSTE BLAZY c'est à la fois que cela coûte plus à la Sécu ... et plus à l'assuré !!! Joli succès.

Pour le patient obéissant qui, après avoir choisi son médecin traitant, au lieu d'aller « comme avant » (dans 70% à 80% de cas) directement chez le Spécialiste, va, comme le lui demande sa Caisse, d'abord chez son médecin traitant qui l'adresse à un correspondant il lui en coûtera les 20€ de l'un plus les 40€ de l'autre au lieu des seuls 23€ du CS. Ce qui, compte tenu de la part remboursée, lui fera payer, de sa poche, 15€44 au lieu de 6€50 actuellement.

Si par goût marqué pour le nomadisme, par habitude ou pour éviter une « double consultation » supposée inutile il va directement chez le Spécialiste son affaire ne va pas mieux pour autant. Car dans ce cas les spécialistes s'ils sont Secteur 2 pourront lui appliquer les dépassements qu'ils souhaitent avec comme référence désormais le curseur du C CONSULTANT à 40€ au lieu des 23€ du CS actuel. Et les Spécialistes Secteur 1 jusque là tenus au respect de tarifs pourront comme leur confrères lui imposer des dépassements (tout au plus ceux-ci seront-ils modulés en valeur et en fréquence).

Inutile de dire que cette pseudo réforme ne règle en rien le problème majeur d'accès au soins : A savoir que dans un certain nombre de régions et/ou de spécialités les médecins spécialistes conventionnés Secteur 1 sont minoritaires voire marginaux, quand ce n'est pas totalement absents (UROLOGUES ou STOMATOS à Paris par exemple) et que leur niveau des dépassements est souvent dissuasif.

Pas de pot pour le patient « vertueux » son respect strict des règles de la coordination des soins ne lui garantira pas plus qu'aujourd'hui le respect des honoraires opposables par les spécialistes Secteur 2. Pire il n'aura aucune garantie d'un délai de rendez vous raisonnable auprès des Spécialistes secteur 1 désormais autorisés à dépasser les tarifs en « accès direct » et dont on peut donc craindre qu'ils ne soient enclins à dire aux patients c'est « cette semaine en accès direct et avec dépassement » ou « dans un mois en accès secondaire et au tarif sécu »

Car l'effet de cette réforme prétendument « coordonnante » est que pour les médecins spécialistes Secteur 1 il sera souvent financièrement plus attractif de recevoir les patients en accès direct « non coordonné » et donc en honoraires libres plutôt que dans le cadre de la filière... Drôle de « coordination » qu'un système dans lequel un acteur essentiel a intérêt à ce qu'il n'y ait pas de coordination !!!

En guise de conclusion :

Le gouvernement nous a présenté sa réforme comme « la dernière chance » de l'Assurance maladie menaçant en cas d'échec , c'est-à-dire en cas de poursuite des déficit, d'une « privatisation » qui est le rêve secret, ou avoué, de membres éminents de sa majorité comme du MEDEF. S'il dit vrai, à en juger par ce projet, il y a de quoi s'inquiéter pour les tenants d'une Assurance Maladie efficace et solidaire.

C'est pourquoi il nous faut réagir dès aujourd'hui.

Dr Philippe SOPENA

PS : Ce document a été rédigé sur la base des éléments parus dans la presse à l'issue de la négociation. Il sera réactualisé, précisé ou corrigé lorsque les textes conventionnels définitifs seront publiés.

Tous les chiffres cités dans ce texte sont issus des services de la CNAM

La libre diffusion de ce document est non seulement autorisée mais recommandée. Toutes les critiques remarques et compléments sont les bienvenues. Au plaisir de vous lire et merci d'avance.

Communiqué MGVA du 13-10-2003 sur la PDS

2003-10-14T06:22:23Z

Après la longue grève des gardes des généralistes de l'an dernier et de nombreuses séances de négociations sur des propositions constructives des professionnels dans la plupart des départements, le Ministre de la Santé a promulgué une nouvelle réglementation de la Permanence Des Soins, qui derrière la reconnaissance hypocrite du principe du volontariat, met en place un système de coercition progressive aboutissant à ce que soient déniés aux médecins libéraux les droits élémentaires au repos et à la sécurité de leur exercice pour eux-mêmes et pour leurs patients.

La médecine libérale, dont l'amplitude des horaires de travail est parmi les plus grandes, dont le niveau de responsabilité est parmi les plus élevés, dont les avantages sociaux sont parmi les plus bas, se voit ainsi en outre devenir la seule profession de ce pays à devoir en temps normal et à longueur d'année être régie par le régime des réquisitions préfectorales.

MGVA réaffirme le droit pour les médecins libéraux :

au repos de sécurité.
à une amplitude de travail hebdomadaire conforme aux textes européens.
au volontariat dans la Permanence Des Soins. et invite tous les syndicats et associations consacrées à la défense de la profession à constituer un collectif syndical pour mettre en oeuvre ensemble les ripostes juridiques et de terrain aux menaces de réquisition.

PDS : ANALYSE ET PROPOSITIONS OFFICIELLES DE MGVA (Synthèse)

2003-03-24T17:16:29Z

La demande de soins non programmés au nom de l'urgence ou en dehors des heures normales d'ouverture des cabinets médicaux trouve sa réponse dans l'organisation de la permanence de soins.

Toute demande de soins de la part d'un patient a sa part de légitimité.

Toute revendication d'un professionnel à ne pas être taillable et corvéable à merci a sa légitimité.

Toute volonté de définir la réponse à la demande d'un patient non selon les désirs ou le ressenti de celui- ci mais selon des critères médicaux a sa légitimité.

Si la collectivité veut fonctionner comme actuellement selon le principe que la permanence de soins ambulatoire et hospitaliere doit etre en libre accès total à la simple demande ou au simple choix d'un patient , alors il n'y a pas d'autre solution qu'un investissement sans fin en moyens financiers, techniques et humains dans la permanence de soins ni d'autre solution que la coercition pour trouver suffisamment de personnels pour y répondre.

Nous affirmons que l'hypertrophie ainsi prise par cette notion de permanence de soins est complètement destructurante du système de soins et de son bon usage.

Nous considérons comme indispensable de partir sur d'autres bases .C'est ainsi qu'il sera possible de construire un système durable intégrant positivement les besoins légitimes de chacun.

C'est pour quoi nous demandons :

1-le volontariat et le libre choix d'exercer ou non la mission de : permanence de soins.

2-la régulation médicalisée de toute demande de soins urgents ou non programmés.

3-l'intervention des structures de permanence de soins qu'après régulation des demandes et dans le cadre des limites de leur mission publiquement définie.

4- la reconnaissance statutaire de service public de la permanence de soins : droit aux accidents du travail, repos compensateur et repos de sécurité, couverture juridique, prise en charge par la collectivité des moyens.

5- l'intégration de la permanence de soins dans une conception globale et cohérente du bon usage de l'ensemble du système de soins.

Nous préconisons pour réaliser cela :

1- Définir un numéro unique d'appel pour la régulation

2- Modifier l'organisation des centres de regulation via un centre national pour les conseils, des regroupement régionaux, l'introduction de médecins libéraux volontaires et l'établissement de protocoles de réponse opposables aux demandeurs, aux régulateurs, aux effecteurs.

3- Différencier totalement le problème des urgences du problème des soins non programmés du samedi apres midi dimanche et jours fériés.

4- Rattacher les soins de nuit aux structures d'urgence.

5- Créer des pools de médecins régulateurs, de médecins urgentistes, de médecins pour les week-end et jour fériés, médecins pouvant être affectés à des lieux différents selon les besoins et les moments.

6- Modifier les secteurs couverts tant par les structures d'urgence que par les médecins de garde les week end et jour fériés.

7- Modifier les législations administratives en termes de certificats divers.

8- Eduquer population et professionnels de santé sur le rôle et limites spécifiques des organisations de permanence de soins

Il appartient à la collectivité de se prononcer aujourd'hui entre laisser faire le marché tant de l'offre que de la demande ou entrer dans une politique d'optimisation et de rationalisation de l'utilisation du système de soins. En ce qui nous concerne nous sommes prêts pour cette deuxième voie, avec les garde-fous et modifications d'organisation décrits ci dessus.

MGVA

D'aprés les travaux de Georges Jung et du groupe PDS : Attuil, Bréchat, Bronner, Desombre, Fouré, Gendarme, Lehmann, Lopez, Névians, Rambour, Ruetsch, Vogt.

Analyse de MGF par Georges Pradoura

2002-12-24T10:26:16Z

Chers Amis,

J'avais décidé de ne plus intervenir dans les débats professionnels, préférant consacrer mon temps à une cessation d'activité, de toute façon, incontournable. Je me suis résolu à changer d'avis devant l'évolution calamiteuse de la situation interne de MGF, parce que je ne peux pas me résoudre à voir sombrer tant d' années d'efforts. Et si, peu à peu, je me suis senti attiré par MGVA, c'est en raison de la poursuite imperturbable du refus du dialogue, de l'écoute, et de la tentation dramatique de l'exclusion, véritablement digne d'un autre age et de toute autre structure qu'un syndicat représentatif. J'entends m'employer à ce que le débat ait lieu, d'abord et en priorité à l'intérieur de MGF, mais aussi en dehors s'il le faut. Je vous propose quelques pistes pour faire un point dont nous avons tous besoin.

1-SORTIR DE LA CONFUSION « PROCEDE » « OBJET »

Lorsque, en 1960, les politiques ont décidé d'imposer les tarifs opposables, l'objet de leur action , ils ont conçu un habillage, le procédé, fondé sur l'option d'adhérer ou non, à titre personnel, à une convention type comportant des avantages considérables. Les politiques avaient su mettre le paquet, tout en garantissant ,sur le plan formel, le libre choix des praticiens.Résultat : en dépit des consignes syndicales plus de 96% des praticiens ont choisi de se conventionner. Mais, étrangement, ce que les historiens de la Sécurité Sociale ont retenu, c'est que les médecins avaient plébiscité la Convention ! Cette fiction se maintient alors que, de toute évidence, si les honoraires opposables existent toujours, il y a belle lurette que la Convention d'origine a disparu et que n'en subsiste plus qu'un régime de retraite ASV dévalorisé et menacé y compris par les Caisses. Ce procédé circonstanciel a eu pour effet de faire de la Convention médicale, au plan administratif, ce que l'OVNI est à l'aviation. C'est ainsi que la Convention est passée du statut de « procédé » à celui d« objet », espace nouveau de conquête de pouvoir par les Caisses sur les médecins. La profession s'est trouvée doublement anesthésiée par l'inertie des notables, qui, ayant pu échapper aux rigueurs du tarif opposable par le DP, se sont désintéressés du problème, et par les impératifs boutiquiers des syndicats satisfaits en1971, mais sans que rien ne change vraiment pour les praticiens.

La Convention spécifique à la médecine générale signée par MGF n'a pas échappé à cette ambiance générale. Son objet c'était la filière de soins.Son procédé, analogue à celui de 1960, résidait dans l'option médecin référent, libre choix individuel. Sauf que , si la filière était inconsistante, l'option devenait une fin en soi, avec accroissement de la tutelle des Caisses et création, en pratique, d'un nouveau secteur conventionnel. Tant et si bien que même à MGF on ne tient plus de discours sur la filière de soins, et qu'on parle de l'option comme nos confrères du SML parlent du secteur 2 et comme ceux de la FMF ont, jadis, parlé du DP. La régression sur ce dossier est telle que nous avons pu entendre, lors de notre derniere AG, l'évocation de projets expérimentaux en matière d'organisation des soins et de rémunération.Pourtant, il y a quelques années, nous nous étions juré que l'on ne nous ferait plus ce coup là......

2- LES CONSEQUENCES DE LA REPRESENTATIVITE

La représentativité de MGF est un évènement inaugural à un double titre : - C'est la première fois qu'un syndicat de généralistes obtient la représentativité. Il est pour l'instant le seul à la possèder, à ce titre. - C'est la première fois, chez les médecins libéraux, qu'un syndicat est représentatif au titre du métier. Tous les autres le sont par référence au statut social dit libéral. Il en résulte que ceux et celles qui ont fondé MGF ont, dès la représentativité obtenue, cessé d'en être des « quasi propriétaires », et ont fait don de la structure à la Profession. Il en résulte, ausi, que l'appartenance à MGF n'est fondée que sur l'exercice effectif du métier de généraliste, et reste étrangère à toute opinion. Il en résulte encore, que le Syndicat, qui par sa signature engage chaque généraliste, est , par nature, ouvert à tout généraliste, libre d'adhérer, libre d'approuver, libre de critiquer, libre de faire entendre sa voix. Ce n'est pas un club privé, c'est une structure démocratiquement « opéable ». Nul chez nous, n'a l'expérience de ce nouveau syndicalisme. Nous devons tous ensemble apprendre à faire fonctionner de façon démocratique ce syndicat qui nous est si cher. Je souhaite un immense point d'orgue sur tout ce qui vient de se passer que je propose d'attribuer à l'absence de modèle et d'expérience.

Il me semble raisonnable de commencer un désarmement général, de faire tomber un climat d'aggressivité dont les excès risquent de nuire au Syndicat. Je demande à notre Président, Pierre COSTES, parce que c'est la première de ses missions, d'organiser une table ronde pour avancer vers une réforme inéluctable des statuts tels que chacun, quelle que soit sa préférence tactique et stratégique, ait sa place jusque dans les organes décisionnels.

Si cela ne devait pas se faire, ou ne pas réussir, le syndicat pourrait peut être survivre, mais mutilé. C'est la médecine générale qui d'abord en pâtirait.

Faisons en sorte que ceux qui nous succèderont n'aient pas à rougir de leurs prédécesseurs.

Joyeux Noël à tous. Bon bout d'an Avec mes amitiés

G.PRADOURA

La face cachée de l'assemblée générale de MG France :

2002-12-20T10:53:51Z

Le communiqué publié par le Dr Pierre Costes, ex nouveau président de MG France à l'issue de l'assemblée générale du syndicat, est loin de refléter la réalité des votes et des débats qui s'y sont déroulés.

1.Le rapport « moral »du président de MG France pour son action durant l'année écoulée n'a été approuvé que par 77 mandats sur 143 soit 53%. La validité de ce score déjà étriqué est en outre fortement mise en doute car des fraudes caractérisées dans l'attribution des mandats de vote ont été mise en évidence le jour de l'Assemblée Générale. Ces fraudes succèdent à une longue série d'anomalies déjà observées depuis l'avènement de Pierre Costes à la présidence de MG France,celui ci s'étant constamment opposé à ce qu'une commission interne et indépendante puisse vérifier la façon dont les mandats étaient attribués aux syndicats départementaux membres de la fédération.

2. Une forte contestation interne sur la politique syndicale conduite :

Le dialogue social tant prôné par Pierre Costes ne saurait se résumer à l'alignement systématique du syndicat des généralistes sur les propositions des caisses d'assurance maladie. A ce sujet, MG VA émet les plus sérieuses réserves sur l'indépendance du syndicat actuellement financé à plus de 90 % par les caisses d'assurance maladie.
Les nécessaires relations avec les autres professionnels de la santé ne doivent pas être un prétexte pour soumettre les conditions d'exercice de la médecine générale au vote d'autres professions non concernées par certaines dispositions ou contraintes qui leur seraient imposées à travers l'ACIP comme le souhaitent les caisses.

Enfin, les relations avec les médecins spécialistes qui semblent ardemment recherchées par P.Costes, présagent clairement la signature programmée d'une convention unique par MG France comme le réclame la CSMF. Un très grand nombre de syndicats départementaux ne se reconnaissent ni dans les méthodes utilisées par Pierre Costes pour se maintenir à la présidence, ni dans son allégeance financière et politique aux caisses d'assurance maladie, ni dans sa reddition programmée au programme de la CSMF. Compte tenu de ces éléments, MG VA a décidé de regrouper ces syndicats départementaux en coordination au sein de la fédération MG France afin de conjuguer leurs efforts pour mettre un terme à ces méthodes qui sont de nature à déconsidérer le syndicat MG France et faire obstacle à ces projets nuisibles pour l'ensemble des généralistes.

MG VA le 18 décembre 2002

ACIP : ECHEC ET MAT !!!

2002-12-05T18:36:51Z

A en croire les brillantes analyses de Pierre COSTES lors du dernier CD, MGFRANCE était à la tête d'un vaste mouvement interprofessionnel et conduisait les professions de santé, quasi unanimes, vers un avenir glorieux et consensuel. La CSMF était censée être totalement isolée CABRERA lui même nous étant présenté comme favorable (« pushing » nous disait-on en langage costien, pseudo techno branché).

A en croire Pierre Costes la réforme des statuts du CNPS qui devait (de façon « quasi certaine ») être votée le 5 decembre était le premier étage d'une géniale manoeuvre permettant d'abord l'adoption de l'ACIP puis par un tour de passe passe aussi étrange qu'inexpliqué la reconduction de la Convention généraliste (absolument « incontournable » nous affirmait-on..) .

Patatras.

Le CNPS a repoussé, et pas qu'un peu (Majorité « contre » alors qu'il fallait 2/3 « pour »), la réforme des statuts qui devait permettre à une majorité de rencontre (Dentistes + MGF + « petits », qu'ils me pardonnent, syndicats de professions diverses ) d'imposer aux autres, à tous les autres, un scandaleux texte d'ACIP qui n'apportait aux médecins aucune amélioration ni garantie d'aucune sorte mais des contraintes et des obligations diverses (notamment TFSE et SANCTIONS, FMC « oblgatoire »). Tandis que coté caisses on ne prenait aucun engagement chiffré ni d'autres promesses que celles "d'étudier la possibilité d'envisager à terme l'hypothèse de pouvoir peut-être faire quelquechose."

C'est que, que voulez vous, il y a toutes professions confondues, une majorité de syndicats pour penser qu'il ne faut pas signer des textes qui ne servent qu'aux Caisses et pas à leur mandants. Des syndicats qui jouent leur role de syndicat et non de courroie de transmission.

C'est qu'il ne faut pas confondre le souhait moderniste et légitime de mener des actions interprofesionnelle sur le terrain (santé publique, réseaux, transfert d'informations) avec l'écriture d'un cadre conventionnel obligatoire et contraignant (contraignant pour les professionnels pas pour les caisses) .

C'est enfin que lorsqu'un syndicat est marginalisé dans sa propre profession il ne peut pas esperer servir de leader aux autres organisations professionnelles.

Une fois de plus SPAETH a poussé MGF à se mettre en avant dans la défense d'un mauvais accord (C'est d'ailleurs son habitude...). Et une fois de plus MGF va payer en termes d'image d'avoir joué « pour les caisses » et "contre les médecins« . »Une fois de plus" car l'étonnant c'est que le Bureau n'ait pas encore appris la leçon malgré le « taquet » de l'AG de décembre dernier, l'avenant 8 extorqué au lendemain de la manif du 26, le soutien « sur ordre » au Conseil de l'Ordre sur l'obligation des gardes, l'accord du 5 juin donnant aux Coordinations beaucoup plus qu'il n'avait refusé à son partenaire conventionnel, etc...

A ce degré ce n'est plus de la persévérance louable c'est de l'obstination maniaque.

Philippe SOPENA

GARDES : L' ALERTE ROUGE

2002-11-18T09:30:31Z

La commission DESCOURS chargée de réformer l'Article 77 aurait élaboré un projet sinon quasi définitif (? ?) du moins très avancé .

Si cette information se confirme au lieu de la supression de l'Art 77 réclamée quasi unanimement lors de la grève de l'an dernier ce projet aboutirait à une aggravation des contraintes pesant sur les libéraux (mais en pratique sur les seuls généralistes).

Analyse du texte

"Les médecins mentionnés à l'article L.162.5 du code de la sécurité sociale..." c'est à dire les médecins généralistes et les médecins spécialistes conventionnés (L'art L 162-5 c'est celui qui défini les missions des conventions médicales). Au lieu d'une obligation de nature déontologique qui comme telle visait (en théorie du moins) TOUS les médecins indépendemment de leur mode d'exercice on limite l'obligation de permance des soins aux seuls libéraux. Les médecins conseils et les médecins inspecteurs ne se lèveront donc pas la nuit...

« ...participent,... » et non « peuvent participer » c'est l'abandon explicite de notre exigence du volontariat. La participation à la PDS pourra ête rendue obligatoire.

« ....dans le cadre de leur activité libérale... » la permanence des soins devient un « élément constitutif » de notre statut professionnel, indissociable de l'activité libérale des MG. Si vous ne voulez pas participer à la PDS dans les conditions prévues vous pourriez ne pas être autorisé à exercer dans le cadre d'une activité libérale conventionnel.

« ...et dans un but d'intérêt général,... » « l'intéret général » prévalant sur « les interets particuliers » vous ne serez donc pas autorisés d'arguer de vos propres contraintes de vos choix et de vos préférence pour vous soustraire à un système qui vous sera imposé.

Intéret général mais pour autant pas « mission de service public » ce qui aurait engagé la responsabilité de l'Etat en matière de financement et de moyens.

"à la permanence des soins dont les modalités d'organisation sont définies par un décret en Conseil d'Etat".

Le pouvoir réglementaire passe de l'Ordre (jugé incapable de gerer efficacement le système) à l'Etat qui (comme d'habitude) se croit plus malin que tout le monde.

Etant de nature réglementaire l'organisation de la PDS pourra se faire « par dessus » des organisations professionnelles dont le projet ne prévoit même pas expressement qu'elles soient consultées avant promulgation du Décret.

La ou les conventions déterminent notamment :
15°) les modes de rémunération par l'assurance maladie, le cas échéant autres que le paiement à l'acte, de la participation des médecins au dispositif de permanence des soins en application des dispositions prévues à l'article L. 6325-1 du code de la santé publique.

La convention (ou à défaut le RCM) déciderait du niveau et de mode de rémuneration (soit actes seuls soit acte + forfait d'astreinte). De ce fait le financement de la permanence des soins sera très probablement intégré aux dépenses d'assurance maladie.
C'est à dire directement au « poste honoraire » .
En clair toute revalorisation des gardes sera comptabilisée comme une revalorisation de nos honoraires...
Pour autant ni les caisses ni la convention n'auront de pouvoir sur l'organisation de la PDS (à qui s'impose-t-elle, qui définit le cadre géographique des secteurs, quelels plages horaires, quelles modalités de réponse,. etc..)

Exit la participation au financement des collectivités locales évoquée depuis quelque temps et tant pis pour la « décentralisation » .
Dommage car c'était sans doute une piste interessante. D'autant que cela « sortait » pour partie le financement de la PDS du poste "honoraire des dépenses de ville" qui même sans maitrise comptable resetra un élément central des négociations tarifaires.

QUELLES DOIVENT ETRE NOS EXIGENCES ?

1) Le « volontariat » enjeu essentiel :

Si la PDS est « obligatoire » nous perdrons toute possibilité d'en négocier efficacement les modalités de mise en oeuvre ou le niveau de rémunération . Nous ne pouvons accepter de transiger sur ce principe même si dans un premier temps les conditions de la PDS devaient s'averer financièrement satisfaisante Car seule certitude que nous ayons concernant l'avenir la c'est que nous serons de moins en moins nombreux pour faire de plus en plus de travail...

2) Exiger la référence au respect du principe du « repos de sécurité ».

Principe élaboré dans dans « l'intérert des malades » par une recommandation européeenne On ne comprendrait pas en effet pourquoi la « fatigue » d'une nuit de garde réputée diminuer la vigilance d'un étudiant en formation de 25 ans n'aurait pas le même effet sur un praticien de plus de 50 ans.

3) Exiger la référence au « temps de travail » :

Alors que les 35h sont restées la Loi générale.
Alors que l'Etat n'a pas osé faire marche arrière sur les 35h à l'Hopital. Alors que la CNAM limite à 211 jours/ an l'activité (si l'on peut dire) des médecins conseils.
Alors que selon les statistiques de la DREES les MG font en moyenne 58h/semaine (hors garde et astreinte). Il n'est pas admissible que Caisses et Etat tentent d'IMPOSER à des liberaux, en théorie maitres de leurs conditions d'exercice, des contraintes de temps de travail sans commune mesure avec celles qu'ils exigent de leur propres personnels. Il n'est pas admissible que l'Etat et les caisses prétendent imposer indistinctement à des professionnels déjà en suractivité une surcharge de travail supplémentaire suceptible de mettre en danger leur santé et de porter atteinte à leur qualité de vie (famille, loisirs,...).

4) Lier « Permance des soins » et « démographie » :

Le corps professionnel des généralistes va tendre à être très majoritairement composé, aux deux bouts de la pyramide démographique, d'un coté par des hommes veillissants et de l'autre par des jeunes femmes.

Pour des raisons différentes ces deux sous-groupes ne veulent ou ne peuvent pas ou plus assumer l'amplitude de travail de leurs ainés. Ils, elles, sont, et seront, de plus en plus nombreux à refuser d'assurer gardes ou permanence des soins en plus de leur activité .
Il va de soi que le poids de l'obligation de permanence des soins est inversement proportionnel avec la densité médicale. Nul dans les grandes agglomérations ou existent des structures type SOS il est de plus en plus lourd au fur et à mesure que l'on descend dans les petites agglomerations et plus encore en rural.
Comme l'ont déjà écrit des confrères ruraux la mise en oeuvre de ce projet aurait un effet dissuasif immédiat sur l'installation en rural isolé voire même en semi rural. A quoi bon tenter d'inciter par des aides financières les médecins à s'installer dans des zones à faible densité si dans le même temps on rend inacceptables leurs conditions d'exercice quotidiennes.

L'URGENCE D'UNE MOBILISATION :

On le voit ce projet est particulièrement dangereux il doit être dénoncé comme tel et entièrement renégocié.
Les MG ont démontré l'an dernier leur capacité de mobilisation.
Tous les sondages disent que cette question du volontariat de la permanance des soins est un élément fédérateur de notre profession.

Un contexte particulièrement dangereux : La Commission DESCOURS va rendre son rapport en plein milieu de la négociation conventionnelle.
Il y a fort à craindre que les syndicats médicaux préoccuppés avant tout de l'issue de celle-ci hésitent avant de monter au créneau sur ce theme de la permanence des soins avec le risque d'une confrontation directe avec le gouvernement.

On doit d'ailleurs noter le silence aussi assourdissant que révélateur de l'ensemble des leaders syndicaux face au projet de texte actuel. En tant qu'adhérent de MGF je me sens particulièrement concerné par le silance de mon syndicat
Qui ne dit mot consent ??? J'espère que ce n'est pas le cas.

Les généralistes ne peuvent et ne doivent compter que sur eux mêmes pour y faire obstacle. Ce n'est que s'il sent que ce texte risque de relancer la mobilisation des MG que le gouvernement acceptera de prendre en compte nos revendications.

Dr Philippe SOPENA