Monsieur le Président, Cher Confrère,
Monsieur le Président de la République vous a chargé d’établir un état des lieux de la médecine libérale en France.
L’expérience que vous avez acquise sur le terrain et vos compétences en matière ordinale me permettent de croire que votre constat sera juste et impartial.
Peut-être jugerez-vous impertinente mon idée de vous écrire, mais je voudrais vous relater brièvement les changements de conditions d’exercice de mon métier de généraliste libéral ces quatorze dernières années.
Mon installation date du 01 janvier 1997, au sein d’une SCM de deux médecins établis de père en fils depuis deux générations dans une zone plutôt rurale que semi-rurale ; novateurs, nous optons d’emblée pour la constitution d’une SELARL, la première en France de généralistes, ce qui nous a valu un procès intenté par la CARMF, gagné en première instance puis perdu en appel. L’activité s’est rapidement développée, d’une part par une disponibilité 24 h /24 et d’autre part par un accroissement de la population réalisant l’exode urbaine.
Puis l’épisode de la grande grève des gardes de 2002 a permis de soulager ce sacerdoce et l’arrivée d’un quatrième associé en 2009, après trois années d’attente, a temporairement soulagé les emplois du temps, jusqu’au départ récent de l’un d’entre nous.
Ce métier de généraliste de terrain, dévoué, reconnu dans le village, respecté, aimant donner de son temps gracieusement pour rendre visite à un patient hospitalisé, invité aux mariages, recevant les premières fraises de l’année en cadeau, est la récompense d’années sacrifiées aux études.
En effet, un patient n’est pas une maladie, mais un homme ou une femme, vivant dans un environnement, un contexte social et familial, et en nécessité de soins.
Tout ceci est le fondement du métier de médecin de proximité, permettant la connaissance approfondie du malade.
L’intérêt que chacun de nous porte à sa clientèle est le reflet de la confiance qu’elle nous donne.
Tout au long de ces années, de nombreux paramètres sont intervenus pour modifier la relation médecin-malade, et tous sont extérieurs à ce colloque singulier.
Du coté des médecins :
− la démographie en baisse régulière, responsable de la difficulté de trouver un remplaçant (coûtant de fait, plus cher), un successeur ( laissant des clientèles à répartir entre confrères déjà
surchargés) ou un associé
− la très forte diminution des installations en libéral des jeunes médecins, favorisant un âge moyen élevé des praticiens restant en place et rendant les gardes exténuantes
– la perte de confiance en nos syndicats, dit représentatifs avec quelques
centaines ou quelques milliers d’adhérents pour les plus chanceux
– la charge de travail par patient de plus en plus importante avec actions de soins, de prévention de toute sorte, organisée ou non, doublée de rédaction de documents administratifs, assurantiels, professionnels, judiciaires etc.
− la grève de 2002 médiatisée avant les échéances présidentielles, a révélé au public, mais aussi aux externes et aux futurs bacheliers, toutes les difficultés de la profession, avec probablement pour ceux-ci une découverte de la réalité de l’exercice libéral
Du coté des patients :
− la difficulté de trouver un médecin fait que l’agressivité en direct ou par l’intermédiaire de la secrétaire est croissante
− la nécessité de recourir à une signature pour excuser l’absentéisme, le mal-être professionnel et toute autre justification médicale ou non dans une urgence relative, l’assistance à la rédaction de documents ; ceci étant chronophage, diminuant les temps de
consultation médicale ou rognant sur les temps de repos des praticiens.
Entre ces deux parties, les caisses d’assurance maladie, ayant au fil du temps organisées :
− un véritable lien de subordination envers les médecins, agrémenté d’une convention à signature obligatoire du fait du tarif d’autorité, parfaitement contraire à la notion d’exercice libéral
− une visite médicale contre-publicitaire par des administratifs anti-prescription argumentant avec des propos non maitrisés les bienfaits d’une économie sans fondements scientifiques.
Tenu par des tarifs conventionnés, surveillés de tout dépassement, chaque praticien n’a envers ces caisses, que des devoirs ; le seul droit qui subsiste est le mot libéral.
Mes courriers restés sans réponse, adressés au directeur de la caisse de mon département, témoignent du peu de considération voire d’un mépris certain.
Pourquoi les jeunes médecins, reçus au concours national classant ne choisissent pas la médecine générale ?
Pourquoi restent-ils remplaçants pendant longtemps sans franchir le pas de l’installation ?
Pourquoi veulent-ils rester salariés des hôpitaux régionaux ou universitaires ?
Pourquoi y-a-t-il autant de changements d’orientation ou de mode d’exercice après quelques années d’installation ?
Pourquoi ne parle-t-on pas des suicides de médecins qui semble très important par rapport à d’autres professions ?
Pourquoi y-a-t-il une dégradation des relations confraternelles entre libéraux et hospitaliers ?
Pourquoi l’Ordre des Médecins laisse se fourvoyer l’article L-4121 ,2 du code de la santé publique, relatif à l’honneur et l’indépendance de la profession médicale ?
Pourquoi la médecine libérale de proximité est-elle vouée à disparaître par pure volonté des décideurs, sans toutefois vouloir l’admettre ?
Pourquoi les caisses d’assurance maladie sont-elles les plus grandes pourvoyeuses des soucis administratifs des médecins ?
Toutes ces questions se posent naturellement à tout nouveau diplômé du titre de Docteur en Médecine, remis en grande pompe avec des recommandations établies depuis des siècles et ayant encore valeur aujourd’hui.
En fonction de ses aspirations, de sa propre expérience et des conseils reçus, l’ex-impétrant se trouve devant un choix qui n’en est plus vraiment un.
Lorsque je me suis installé en 1997, mon activité me permettait un revenu significativement supérieur à celui de mon amie praticien hospitalier en service d’accueil des urgences d’un hôpital régional, mais au prix d’un temps de travail supérieur, somme toute, sorte de récompense. Quatorze ans plus tard, nos évolutions parallèles et les modifications de nos conditions de travail à tous les deux, font que mon revenu reste plus important, mais de très peu, au prix par contre d’une augmentation de temps de travail très significative, tant médical ( parfois rémunérateur) qu’administratif (totalement désintéressé) ; ramené au taux horaire, ( le calcul est d’un niveau élémentaire ), le choix n’en est plus un tant la divergence éclate.
La profession a perdu son indépendance de manière progressive avec un lien de subordination de la part des caisses de plus en plus envahissant.
Si bien que le médecin n’est libéral que par le nom ; tout est contrôlé ou soumis à l’accord préalable des caisses, dans des registres aussi variés que les honoraires, les arrêts maladie, les prescriptions diverses et même bientôt les congés !
A l’époque d’une société de loisirs et de travail minimum, comment voulez-vous qu’un jeune médecin se jette dans un gouffre de travail avec soixante heures de consultations par semaine en ne sachant pas si la semaine de vacances qu’il s’est prévue sera acceptée ?
Tout est fait et même prévu pour désorganiser l’activité libérale et faciliter l’embauche des jeunes promus afin de pallier au manque de médecin dans nos coûteux hôpitaux publics ; la gestion catastrophique de la démographie médicale depuis les années 80 a abouti à ce désastre et il sera bientôt plus simple et moins onéreux d’aller se faire soigner ou opérer dans les hôpitaux de pays étrangers.
Le jeune diplômé ne peut que constater cela, d’autant qu’en faisant des remplacements, il laisse une pile de documents administratifs à remplir au titulaire du cabinet, ne se consacrant qu’à ce pourquoi il a été formé.
Si toutefois l’envie de franchir le pas s’avère plus forte, son choix se porte naturellement dans des zones urbaines ou péri-urbaines, avec services d’urgence à proximité, secours aux personnes bien présents ( pompiers, smur, sos etc), facilités de remplacement, de succession, d’organisation de garde et astreinte, d’un réseau de spécialistes bien complet, et d’infrastructures d’enseignement et de loisirs pour l’entourage familial.
Il faut donc distinguer une installation libérale urbaine et rurale ; car le métier est différent, tant par ses contraintes professionnelles que par ses contraintes d’infrastructures nécessaires à l’entourage, et c’est évidemment un critère pris en compte.
La charge de travail administrative s’est considérablement alourdie en quatorze ans, renforcée par le transfert de prescriptions de l’hôpital à la ville.
Mais il n’y a aucune reconnaissance de cette fonction, ni sur le plan matériel, ni sur le plan financier : l’informatisation a été financée par les praticiens, une indemnité compensatrice dérisoire et nettement insuffisante n’a été que temporairement accordée, et ne l’est plus.
Le coût de la télé transmission est supportée par le médecin ; l’indemnité ridicule par fse est loin de couvrir les frais de maintenance, la ligne téléphonique, l’achat de l’appareil et son remplacement.
« Allez voir votre médecin » est une phrase prononcée pluri-quotidiennement par nos confrères hospitaliers, qui conseillent examens para-cliniques, consultations spécialisées etc.
Mais inspection, palpation, percussion, auscultation puis prescriptions hiérarchisées et traitements sont absents de leur vocabulaire.
Nous devons parfois passer du temps à expliquer l’intérêt d’un acte par rapport à un autre, et leur ordre d’exécution ; mais quand il y a remise en cause par un « technicien », le patient est désorienté, consulte internet et les voisins, et revient réclamer lui aussi son petscan ou son irm. Notre société de loisirs est éblouie par les performances et l’efficacité de ces médecins urgentistes, chirurgiens, grands sauveurs de vie qui pullulent dans les séries télévisées, prescrivant tout ce qui peut exister comme examens para cliniques avant d’avoir examiné le patient.
Nous avons voulu une médecine de riches à la pointe de la technologie alors que nous avons les moyens d’une médecine de rmistes.
Quelles sont les solutions pour ramener les jeunes dans un système libéral ?
Loin de moi l’idée de connaître la solution, le remède qui sauvera le meilleur système de santé du monde. Mais je sais que cela ne se fera pas sans certaines conditions ; un jeune médecin ne s’installera en libéral que si le métier redevient attractif, reconnu, respecté et valorisé.
Cela passe :
− par une revalorisation forte des actes de consultations et des actes techniques ; 4 à 5 ans de négociations pour 1 euro...sans commentaire
− par une indépendance conventionnelle totale vis-à vis des caisses d’assurance maladie, donc l’alignement du tarif d’autorité sur le tarif conventionnel
− par un respect de la profession de médecin libéral, qui doit retrouver un aura auprès du public, et de nouveau faire rêver les futurs bacheliers
− par des incitations financières ou fiscales ou d’organisation du temps de travail avec des horaires encadrés dans des zones dépeuplées
− par la possibilité d’être rémunéré d’une somme d’honoraire fixe, minimum, quelque soit l’activité pour exercer en zone sous peuplée, nécessitant de longs déplacements
- par une considération juste de la part des confrères hospitaliers qui doivent assumer leurs responsabilités et cesser de rabaisser au rang de bizut la médecine de proximité
− par une relation nouvelle avec les caisses d’assurance maladie, et une reconnaissance financière réelle du travail administratif effectué
− par la reconnaissance officielle de la spécialité de médecine générale
Si les médecins et les futures internes sont soutenus par leur Ordre, dans cette reconquête de l’indépendance et de la fierté d’être libéral, gageons que les vocations se multiplieront et que les installations augmenteront.
Dans ce cas, la médecine de proximité a de l’avenir, dans l’intérêt des patients.
Si la volonté politique est de supprimer l’accès aux soins dans des cabinets libéraux sur l’ensemble du territoire par l’ absence de soutien, nous nous dirigerons vers une médecine ultra-technique très coûteuse, regroupant des technologies de pointe dans des centres gigantesques dont le financement n’aura pas le retour escompté sur la santé de nos concitoyens.
En conclusion, aidez-nous, Monsieur le Président, Cher Confrère, a retrouvé la place que nous méritons, pour faire renaître des vocations pour le plus beau et passionnant métier.
En espérant avoir été lu jusqu’au bout, je vous prie de croire, Monsieur le Président, Cher Confrère, en l’assurance de mon profond respect.
Dr.Denis ROY
26140 Saint Rambert d’Albon
