La commission DESCOURS chargée de réformer l’Article 77 aurait élaboré un projet sinon quasi définitif (? ?) du moins très avancé .
Si cette information se confirme au lieu de la supression de l’Art 77 réclamée quasi unanimement lors de la grève de l’an dernier ce projet aboutirait à une aggravation des contraintes pesant sur les libéraux (mais en pratique sur les seuls généralistes).
Analyse du texte
"Les médecins mentionnés à l’article L.162.5 du code de la sécurité sociale..." c’est à dire les médecins généralistes et les médecins spécialistes conventionnés (L’art L 162-5 c’est celui qui défini les missions des conventions médicales). Au lieu d’une obligation de nature déontologique qui comme telle visait (en théorie du moins) TOUS les médecins indépendemment de leur mode d’exercice on limite l’obligation de permance des soins aux seuls libéraux. Les médecins conseils et les médecins inspecteurs ne se lèveront donc pas la nuit...
« ...participent,... » et non « peuvent participer » c’est l’abandon explicite de notre exigence du volontariat. La participation à la PDS pourra ête rendue obligatoire.
« ....dans le cadre de leur activité libérale... » la permanence des soins devient un « élément constitutif » de notre statut professionnel, indissociable de l’activité libérale des MG. Si vous ne voulez pas participer à la PDS dans les conditions prévues vous pourriez ne pas être autorisé à exercer dans le cadre d’une activité libérale conventionnel.
« ...et dans un but d’intérêt général,... » « l’intéret général » prévalant sur « les interets particuliers » vous ne serez donc pas autorisés d’arguer de vos propres contraintes de vos choix et de vos préférence pour vous soustraire à un système qui vous sera imposé.
- Intéret général mais pour autant pas « mission de service public » ce qui aurait engagé la responsabilité de l’Etat en matière de financement et de moyens.
"à la permanence des soins dont les modalités d’organisation sont définies par un décret en Conseil d’Etat".
- Le pouvoir réglementaire passe de l’Ordre (jugé incapable de gerer efficacement le système) à l’Etat qui (comme d’habitude) se croit plus malin que tout le monde.
- Etant de nature réglementaire l’organisation de la PDS pourra se faire « par dessus » des organisations professionnelles dont le projet ne prévoit même pas expressement qu’elles soient consultées avant promulgation du Décret.
La ou les conventions déterminent notamment :
15°) les modes de
rémunération par l’assurance maladie, le cas échéant autres que le
paiement à l’acte, de la participation des médecins au dispositif de
permanence des soins en application des dispositions prévues à l’article
L. 6325-1 du code de la santé publique.
- La convention (ou à défaut le RCM) déciderait du niveau et de mode de
rémuneration (soit actes seuls soit acte + forfait d’astreinte). De ce
fait le financement de la permanence des soins sera très probablement
intégré aux dépenses d’assurance maladie.
C’est à dire directement au « poste honoraire » .
En clair toute revalorisation des gardes sera comptabilisée comme une revalorisation de nos honoraires... - Pour autant ni les caisses ni la convention n’auront de pouvoir sur l’organisation de la PDS (à qui s’impose-t-elle, qui définit le cadre géographique des secteurs, quelels plages horaires, quelles modalités de réponse,. etc..)
Exit la participation au financement des collectivités locales évoquée
depuis quelque temps et tant pis pour la « décentralisation » .
Dommage
car c’était sans doute une piste interessante. D’autant que cela
« sortait » pour partie le financement de la PDS du poste "honoraire des
dépenses de ville" qui même sans maitrise comptable resetra un élément
central des négociations tarifaires.
QUELLES DOIVENT ETRE NOS EXIGENCES ?
1) Le « volontariat » enjeu essentiel :
Si la PDS est « obligatoire » nous perdrons toute possibilité d’en négocier efficacement les modalités de mise en oeuvre ou le niveau de rémunération . Nous ne pouvons accepter de transiger sur ce principe même si dans un premier temps les conditions de la PDS devaient s’averer financièrement satisfaisante Car seule certitude que nous ayons concernant l’avenir la c’est que nous serons de moins en moins nombreux pour faire de plus en plus de travail...
2) Exiger la référence au respect du principe du « repos de sécurité ».
Principe élaboré dans dans « l’intérert des malades » par une recommandation européeenne On ne comprendrait pas en effet pourquoi la « fatigue » d’une nuit de garde réputée diminuer la vigilance d’un étudiant en formation de 25 ans n’aurait pas le même effet sur un praticien de plus de 50 ans.
3) Exiger la référence au « temps de travail » :
- Alors que les 35h sont restées la Loi générale.
- Alors que l’Etat n’a pas osé faire marche arrière sur les 35h à l’Hopital. Alors que la CNAM limite à 211 jours/ an l’activité (si l’on peut dire) des médecins conseils.
- Alors que selon les statistiques de la DREES les MG font en moyenne 58h/semaine (hors garde et astreinte). Il n’est pas admissible que Caisses et Etat tentent d’IMPOSER à des liberaux, en théorie maitres de leurs conditions d’exercice, des contraintes de temps de travail sans commune mesure avec celles qu’ils exigent de leur propres personnels. Il n’est pas admissible que l’Etat et les caisses prétendent imposer indistinctement à des professionnels déjà en suractivité une surcharge de travail supplémentaire suceptible de mettre en danger leur santé et de porter atteinte à leur qualité de vie (famille, loisirs,...).
4) Lier « Permance des soins » et « démographie » :
Le corps professionnel des généralistes va tendre à être très majoritairement composé, aux deux bouts de la pyramide démographique, d’un coté par des hommes veillissants et de l’autre par des jeunes femmes.
- Pour des raisons différentes ces deux sous-groupes ne veulent ou ne peuvent pas ou plus assumer l’amplitude de travail de leurs ainés. Ils, elles, sont, et seront, de plus en plus nombreux à refuser d’assurer gardes ou permanence des soins en plus de leur activité .
- Il va de soi que le poids de l’obligation de permanence des soins est inversement proportionnel avec la densité médicale. Nul dans les grandes agglomérations ou existent des structures type SOS il est de plus en plus lourd au fur et à mesure que l’on descend dans les petites agglomerations et plus encore en rural.
- Comme l’ont déjà écrit des confrères ruraux la mise en oeuvre de ce projet aurait un effet dissuasif immédiat sur l’installation en rural isolé voire même en semi rural. A quoi bon tenter d’inciter par des aides financières les médecins à s’installer dans des zones à faible densité si dans le même temps on rend inacceptables leurs conditions d’exercice quotidiennes.
L’URGENCE D’UNE MOBILISATION :
- On le voit ce projet est particulièrement dangereux il doit être dénoncé comme tel et entièrement renégocié.
- Les MG ont démontré l’an dernier leur capacité de mobilisation.
Tous les sondages disent que cette question du volontariat de la permanance des soins est un élément fédérateur de notre profession.
Un contexte particulièrement dangereux : La Commission DESCOURS va
rendre son rapport en plein milieu de la négociation conventionnelle.
Il
y a fort à craindre que les syndicats médicaux préoccuppés avant tout de
l’issue de celle-ci hésitent avant de monter au créneau sur ce theme de
la permanence des soins avec le risque d’une confrontation directe avec
le gouvernement.
- On doit d’ailleurs noter le silence aussi assourdissant que révélateur de l’ensemble des leaders syndicaux face au projet de texte actuel. En tant qu’adhérent de MGF je me sens particulièrement concerné par le silance de mon syndicat
- Qui ne dit mot consent ??? J’espère que ce n’est pas le cas.
Les généralistes ne peuvent et ne doivent compter que sur eux mêmes pour y faire obstacle. Ce n’est que s’il sent que ce texte risque de relancer la mobilisation des MG que le gouvernement acceptera de prendre en compte nos revendications.
Dr Philippe SOPENA
